Renseignements pour le bon cadeau

Madame

Monsieur

Nom stagiaire

Prénom stagiaire

Adresse postale

Code postal

Ville

Téléphone portable

Téléphone fixe

E-mail

Site internet

Date de naissance

Choix de la chambre (vous serez prévenu par téléphone si votre option n'est plus disponible)

Chambre seul

Chambre partagée avec un(e) stagiaire (2 lits)

Chambre pour 2 ( avec un accompagnant)

Mode de transport

Votre moyen de transport

Il faudrait prévoir de la chercher à la gare de La Réole

oui

non

Êtes-vous intéressé par un co-voiturage?

Oui

Non

Pour son confort

Y a t'il des aliments qu'il (elle) ne mange pas?

Demandes particulières

Comment avez vous pris connaissance du Domaine?

Informations concernant la personne offrant le bon cadeau

Nom et prénom

Téléphone

E-mail

Lien de parenté avec la personne

Adresse de destination du bon cadeau

Information sur le bon cadeau

Nom de l'artiste et date de stage ou (non fixé)

Bon cadeau de la part de...

Message personnel sur le bon cadeau

Paiement

J'ai bien compris qu'un règlement confirme mon inscription au stage et j'accepte les conditions d'organisation. Se rendre sur la page "PAIEMENT"

Mode de paiement

Par carte bancaire sur le site

Par chèque envoyé ce jour

Autre (Contact avec Abdelkrim )